一、事故单位概况
(一)基本情况
艾家沟矿业公司位于河北省怀来县新保安镇，前身为怀来县艾家沟煤矿，属新保安镇镇办集体企业，1978年建井，1986年投产，生产能力6万吨/年。 2011年按照河北省人民政府《关于加大小煤矿关闭力度加快推进煤矿企业兼并重组的决定》(冀政〔2011〕45号)要求，根据《河北省人民政府关于张家口市地方煤矿兼并重组工作方案的批复》(冀政函〔2011〕220号)文件批复，由冀中能源张家口矿业集团有限公司(以下简称张矿集团)整合艾家沟煤矿。2011年6月28日张矿集团与怀来县政府签订煤炭资源整合框架协议，2012年3月29日签订煤矿整合重组协议。2012年6月5日张矿集团与怀来县新保安镇政府签订煤矿接管协议,由张矿集团控股51%、新保安镇政府持股49%，组建成现在的冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司，拟经过整合技改，生产能力由6万吨/年提高到15万吨/年。
(二)持证情况
《关于进一步规范煤矿资源整合技改工作的通知》(安监总煤监[2010]185号)文件规定：资源整合方案中的所有煤矿和兼并重组方案中的被兼并煤矿，必须停止生产，由原颁证(照)机关依法吊(注)销或变更相关证(照)。
总经理李建义，矿长资格证：证号D071208006,发证时间2012年8月28日。
矿长安全资格证：证号第12213011800299，有效期自2012年8月26日至2015年8月25日。
营业执照：注册号为130730000012090 1/2，有效期2012年12月3日至2032年12月2日。
采矿许可证正在变更中，煤炭生产许可证和安全生产许可证已经被注销。
(三)事故前矿井状态
1.张矿集团接管前矿井状态
从2008年10月到2012年6月张矿集团接管前，该矿按照河北省政府规定的生产能力30万吨/年以下的小煤矿全部停产整顿的要求，一直处于停产待整合状态，只允许通风、排水，属停产停建矿井。
该矿整合前井下巷道大部分为木棚支护。井下六大系统不完善，只有部分巷道装备消防供水管路。矿井机电设备基本为淘汰和禁用设备。
2.张矿集团接管后矿井状态
2012年3月张矿集团签订煤矿重组协议后，于2012年5月5日派驻了5名领导层管理人员，分别担任公司总经理、安全副总经理、机电副总经理、总工程师、经营副总经理。
张矿集团接管后，对主、副井筒部分木支护进行了更换，对井下存在木棚支护、不符合要求的机电设备、供水施救设施等安全隐患进行了排查，计划待矿井技改方案批准允许井下施工作业后，再实施整改。
事故前，矿井尚未批准技改，处于停产停工等待技改状态，每天由矿级领导轮流值班，地面安排有主通风机司机、电钳工和矿灯充电工上岗，每班安排2～3名人员下井巡查、排水。
(四)矿井自然开采条件和主要系统
该矿井田煤系地层属中生界下侏罗系下花园统下部煤层，含可采煤层2层，层间距平均20m，煤层厚度1.5～3.1m，煤层倾角50°～80°，顶底板岩性均为中细砂岩，中等稳定，煤种为低灰特低硫贫煤。矿井地质构造条件为中等偏复杂，水文地质条件简单。矿井属高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤的自燃倾向性为三类不易自燃。
矿井采用斜井开拓，主井斜长554m，坡度22°，副井斜长445m，坡度24°，风井斜长445m，坡度23°，均为梯形木支护。主、副井均安装JT1200/1000单滚筒缠绕式绞车，用于混合提升、行人和进风，风井兼做安全出口。井下单水平分区布置，石门揭煤，小区段煤层平巷回采，立眼上下人员、溜煤。井下运输大巷、石门铺设15kg/m轨道，人工推车或调度绞车运输。
矿井采用中央并列抽出式通风，主、副井进风，风井回风。风井安设2台4-72-11№10C离心式通风机，1台运转，1台备用。事故前，矿井总进风量846.79 m3/min、总回风量851.81 m3/min,负压709Pa。
矿井采用一级排水系统，在主井750水平井底车场安设2台D12-25×7水泵，电机功率37kw，一台工作，一台备用，地面有1台同型号检修水泵，主、副水仓总容量60m3，主井敷设2趟直径64mm排水管路至地面。副井井底安设2台潜水泵，将北采区积水经副井筒排至地面。
矿井采用双回路供电，6kv电源来自怀来矿业有限公司35/6kv变电站。
矿井750水平安设1台无煤安标志的空气压缩机，型号为W-3/5(该设备购置安设于2008年之前，张矿集团接管后，艾家沟矿业公司计划矿井批准技改时，将该设备与其它淘汰设备一起进行更换)。
(五)事故地点情况
事故前，井下布置有750水平南采区、750水平北采区共两个采区，北采区处于封闭状态。井筒及石门大部分为裸巷，局部为梯形木棚支护，煤层巷道采用梯形木棚支护、窑柴背帮背顶，立眼为井字形木垛支护。
事故发生时，井下有2个维修作业地点，分别是主井750水平南采区750代巷1号密闭和760区段巷2号密闭，在两密闭处共有13名作业人员维修作业。
(六)地方政府对资源整合矿井的要求
2008 年9月8日，河北省人民政府下发《关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(冀政[2008]75号)后，2008年10月8日，河北省安全生产委员会印发《关于全省地方小煤矿停产整顿的通知》(冀安传[2008]8号)，要求全省地方小煤矿全部实施停产整顿，只允许安排必要的通风、排水及维护工作。
2011 年4月10日河北省人民政府《关于加大小煤矿关闭力度加快推进煤矿企业兼并重组的决定》(冀政〔2011〕45号)规定，自兼并重组协议签订之日起，被兼并重组企业的生产、经营、安全、技术等由兼并主体企业负责;停产矿井要严格控制下井人数。确需下井排水的，每班下井人数不得超过5人;确需进行井下维修作业的，须经市政府批准，下井人数不得超过9人。
2012 年5月15日《河北省安委会办公室关于切实加强停产待整合煤矿安全监管的紧急通知》(冀安委办传[2012]16号)要求：加强停产待整合煤矿(整合主体已接管和省政府批准单独保留之外的)的监管，要落实责任，严格停产待整合煤矿管理，要抽调正式公职人员对各停产待整合煤矿驻矿监管(每矿不少于4人)实施 24小时驻矿监管。
(七)对艾家沟矿业公司的监管情况
2011年4月15日，按照省、市、县政府要求，怀来县安监局和新保安镇政府共同向整合重组煤矿派驻驻矿督导人员，2012年6月张矿集团接管艾家沟矿业公司后，驻矿督导人员撤出，不再实施 24小时监控，实行定期巡查。怀来县安监局煤矿安全管理服务站人员负责煤矿的巡查，每周1次。新保安镇政府每月对艾家沟矿业公司进行例行安全检查，关键性节点，如重要节日、“两会”等也对该矿进行安全检查。
二、事故及抢险经过
(一)事故经过
2013年2月28日7时，井口副主任汤宪义、瓦斯员王志杰两人下井巡查，发现主井750水平南采区750代巷1号密闭和760区段巷2号密闭压裂损坏漏风。约12 时两人上井后，汤宪义向总经理李建义汇报了情况。李建义与总工程师王岩峰商量后，准备维修损坏的两处密闭。李建义电话通知井口副主任陈兵，要求陈兵打电话通知附近村的矿工到矿，安排王岩峰制定技术措施。14时30分，陈兵、陈志江、王玉和、陈文、杨福柱、胡艳明、许福、师宝林、师铁明、武尚凯、李明清、牛连梁和王怀银等13名工人到矿，李建义和王岩峰布置工作后，王岩峰制定并贯彻了《矿井密闭维修安全技术措施》。约15时，陈兵等13名工人从主井入井，进行维修密闭作业。
约20时，主通风机司机发现风机扩散器出口冒出黑烟，立即向李建义汇报。
(二)事故抢险经过
李建义听完主通风机司机汇报后，立即赶到主通风机房查看情况，然后派人到附近的怀来矿业有限公司请求支援。约20时20分，王岩峰和渠海勇带领6名怀来矿业有限公司兼职救护队员从主井入井，经750水平井底车场、750水平运输石门、750水平运输大巷，进入750水平南采区运输石门，看见空气压缩机着火，冒着黑烟。王岩峰和渠海勇先走到距空气压缩机约5m的地方用灭火器直接灭火，接着兼职救护队员准备继续用灭火器灭火，这时里面巷道不断冒落，热浪涌出，巷道顶部发热掉渣，距空气压缩机5～6m处，巷顶温度达70C°、 CO检测仪报警(浓度1960PPm)，已经不具备用灭火器直接灭火的条件。渠海勇到井底车场配电室切断大巷以里电源，又到1#水窝附近开关处拆开空气压缩机及以里供电电缆，再到井底车场配电室向1#水窝潜水泵送电。此时，兼职救护队员已经把灭火软管与潜水泵排水管连接上，渠海勇启动潜水泵，由于灭火软管死折多，水压把水管接头崩开，加之1#水窝水源有限，用水直接灭火无望。王岩峰在井底750水平车场打电话向李建义汇报情况。李建义当即让井下人员撤离，准备反风，接着向张矿集团调度室汇报情况，征得领导同意后，约21时11分，开始进行反风。
21 时10分许，冀中能源张家口矿业集团有限公司救护大队赶到。21时30分，救护队员从风井入井，开始搜救工作，当救护队员从760区段巷通过750至 760上山风门，到达750变平段时发现3名遇难人员。之后，在750水平南采区运输巷与750至760上山变平段交叉口左右15m范围内又发现8名遇难人员。3月2日11时，在750水平南采区运输巷溜煤眼底发现1名遇难人员。在发现12名遇难人员的同时发现12台自救器，自救器均已打开，口具、鼻夹已脱落，没有过火痕迹。在对井下进行了5轮搜索后，失踪的1名人员仍未找到。当时火情观测及瓦斯涌出情况是：接近火区CO浓度在5000PPm以上，总回风道CH4浓度0.82%以上。经抢险救援指挥部研究、判断失踪人员在火区内，已无生还可能，在征得失踪人员家属同意后,3月5日决定采取地面封闭灭火措施。即在现有的主、副、风井井口以下15m处选择合适位置施工密闭，从主井1号密闭实行注液态二氧化碳灭火方案。
由于封闭区内O2指标一直达不到火区启封条件要求，CH4浓度超标，经专家论证，不具备启封条件。为避免次生事故发生，并加快事故调查进度，经研究决定事故调查期间不再下井进行事故现场勘察。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
维修密闭作业时使用的无煤安标志的空气压缩机着火，引燃附近区域巷道木支护，产生大量有毒、有害气体，造成下风侧13名工人CO中毒死亡。
(二)间接原因
1.艾家沟矿业公司安全主体责任落实不到位。该矿违反省政府、冀中能源集团关于整合重组煤矿通风、排水、维修等规定，在发现井下密闭压裂存在安全隐患的情况下，未按要求和程序将维修方案上报集团公司和张家口市政府批准，擅自组织人员下井维修作业;盲目处理隐患，没有采取严密的安全技术措施，超过规定人数组织13人下井;在排除安全隐患时，使用无煤安标志的空气压缩机;井下巷道采用木支护，且使用窑柴背帮背顶，为火灾事故埋下了重大隐患;煤矿消防管路系统不健全;安全培训不到位。
2.张矿集团对艾家沟矿业公司长期存在的重大安全隐患未能及时排查、管控和处置。省政府关于对整合重组矿井通风排水、维修等文件要求下发后，张矿集团对贯彻落实情况督查管理不力，未能及时发现艾家沟矿业公司违规维修和使用禁用设备的行为;对整合后小煤矿存在的安全隐患未进行认真排查，对整合煤矿技改前长期存在安全隐患排查不彻底、整改和管控不力。
3.怀来县、新保安镇政府及其有关部门对艾家沟矿业公司安全监管不力
(1)怀来县新保安镇党委和镇政府没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，对整合重组煤矿安全检查不深入，监管不到位。对艾家沟矿业公司违规擅自下井维修、井下存在无煤安标志的空气压缩机等问题失察。
(2)怀来县安监局没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，煤矿执法检查分工不明确，监督检查不到位;整合重组煤矿隐患整治专项行动期间，督促企业整改和管控不力。
(3)怀来县人民政府贯彻落实上级关于整合重组煤矿安全生产工作部署和要求不力，对艾家沟矿业公司安全监管不力，对督促有关乡镇政府和职能部门依法履行煤矿安全生产监管职责不够。
(三)事故性质
经调查分析认定，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司“2·28”重大火灾事故是一起责任事故。
四、对艾家沟矿业公司实施行政处罚的建议
1.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》(以下简称《暂行规定》)第十六条第一款规定，由河北煤矿安全监察局张家口分局对艾家沟矿业公司处以100万元罚款;
2.依据《暂行规定》第十八条第三款规定，由河北煤矿安全监察局张家口分局对艾家沟矿业公司总经理李建义处以上一年年收入60%的罚款;终身不得担任煤炭行业的矿长(董事长、总经理)职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证、安全资格证。
3.依据有关法律法规和文件规定，吊销艾家沟矿业公司相关证照，由怀来县人民政府依法组织对其实施关闭。
五、防范措施建议
(一)国有企业要加强对接管后整合重组煤矿的管理。严格落实河北省人民政府《关于加大小煤矿关闭力度加快推进煤矿企业兼并重组的决定》(冀政〔2011〕45 号)规定，严禁违规擅自组织人员、超过规定人数下井作业。整合煤矿经上级批准维修时，必须根据井下实际情况制定有针对性和可操作性的安全技术措施，严禁盲目处理隐患。
(二)加强井下机电设备的使用管理和检查。要开展一次井下机电设备安全情况的大检查，对排查出的非矿用、明令淘汰、不符合规定的机电设备，要按要求限期进行更换，纳入煤矿矿用安全标志管理的设备无煤安标志，严禁入井使用。
(三)整合重组矿井要按照有关法律法规、规程要求，完善生产系统和安全条件，完善井下“六大系统”，对不符合国家、省政府有关煤矿安全生产法律法规、有关规定的木支护和淘汰、禁用设备等违法违规问题，要严格按照有关规定，制定严密的安全技术措施，从井上到井下，由里向外进行全面整改，坚决消除事故隐患。要加大对煤矿全员培训力度，“三岗”人员必须经考核合格，持证上岗。
(四)要认真做好对整合重组煤矿的安全监管工作，各级政府及有关部门要明确职责定位，强化部门职能，加大对整合重组煤矿的安全监管力度，严格执行上级政府和有关部门关于安全生产工作的安排部署，严厉打击各类非法违法行为，坚决制止和纠正违规违章行为，切实履行好地方政府安全监管责任。
(五) 煤矿兼并重组过程中，要严格执行《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》的规定，对党政领导干部在企业兼职问题进行清理和纠正。