事故概况:
2012年9月24日15时,曾善河、林乃省和带班副矿长赵兴成组织召开中班班前会,安排饶会明等19人到副井总回风巷、102进回风联络巷和1450下山维修巷道,刘抗善等16人到102进风巷机尾以里回收钢棚,林乃省等7人到102进风巷第三台刮板输送机机尾处灭火,纪洪根等3人到1450总进风巷维修巷道,李绍平等2人到主副井联络巷扩帮维修,饶秀国负责副井车场信号把钩,赵兴成负责各作业地点的安全监督检查工作。会后,中班共49人分乘人车入井按各自分工作业。23时40分,人车跟车工兼信号工饶秀群和中班下班人员赵兴成、林乃省等34人挤乘两节人车升井,人车刚起步就掉道了,饶秀群等人下车将人车抬上轨道后继续升井。9月25日0时10分,当人车提升至距井口68米处人车突然掉道,饶秀群发出停车信号,但掉道后的人车随即与井筒右侧的钢管法兰盘碰撞,导致钢丝绳断绳,人车跑车至距井口以下560米处碰停。事故发生后,当班其余15人从主井安全升井。
事故处理:
事故发生后,白银市、平川区两级政府立即启动应急救援预案,市、区主要领导和分管领导第一时间赶赴事故现场,成立应急救援指挥部,设井上、井下救援指挥组、善后处理组、新闻报道组、医疗救护组等机构,组织协调120急救中心、靖煤救护大队、靖煤调度室等有关方面全力开展救援救治。目前受伤人员已组织专门力量施救。
省委、省政府对此事高度重视,接到事故报告后,省委书记王三运立即作出重要批示:千方百计进行抢救,防止次生灾害。近期安全生产连续出现事故,暴露出一些值得重视的问题,要举一反三,总结教训,加强管理,对事故责任要严肃追究,并通报全省,以为训诫。省委副书记、省长刘伟平批示后立即赶赴事故现场,刘伟平省长详细查看了事故现场,在医院看望慰问了伤员,并召开专门会议安排部署救援和善后工作。刘伟平强调,一是要加强事故救援力量,千方百计抢救受伤人员。二是立即开展事故调查处理工作,尽快查清事故原因和责任。省监察厅要介入调查,向社会公布举报电话,彻查事故责任,彻查政府部门监管责任,对责任人不论涉及到谁,涉及到哪个部门,都要彻查彻究,严肃依法追究责任。三是要切实做好遇难人员的赔偿工作,对有特殊困难的家庭要采取特殊措施帮助解决。四是要从这次事故中吸取教训,举一反三,在各行业开展安全隐患大检查,排除隐患,堵塞漏洞。五是实事求是地向社会发布相关情况。六是由省政府向国务院报告事故情况。国家煤矿安全监察局副局长黄玉治也赶赴现场指挥救援,并就人员救治、善后事宜、调查处理以及吸取教训防止再次发生安全事故等工作提出了明确要求。省委常委、副省长虞海燕接到报告后立即赶赴事故现场组织指挥救援工作,并要求平川区政府立即制定善后方案,采取具体管用的措施,做好遇难者家属的安抚工作。
事故反思:
(一)事故直接原因
严重超员的斜井人车在提升过程中掉道,随即与巷道巷帮底部的钢管法兰盘发生碰撞,致使磨损锈蚀严重的提升钢丝绳负荷突然增大超过其承载极限而断绳,导致人车跑车,跑车后的人车在快速下滑过程中与巷道发生强烈撞击,造成斜井人车严重变形、乘车人员伤亡。
(二)事故间接原因
1.现场安全管理混乱。井底车场没有配备安全员维持乘车秩序,带班矿领导、跟班人员和人车跟车工对工人违章挤乘人车未加制止并参与违章,人车超员严重,核定乘坐20人,事故发生时实乘34人。
2.运输安全管理不规范。轨道敷设规格偏小,铺设质量差,导致提升中的车辆频繁掉道;浮煤、淤泥将道心和枕木掩埋,导致人车跑车落闸后插爪失效;管理人员违章指挥,增加车辆超负荷提升,加剧钢丝绳疲劳损伤。
3.提升设备管理不到位。副井绞车保护装置不全,未按规定进行检测检验;副井筒内安设托绳轮数量不足,大多数被淤泥掩埋不能转动,导致钢丝绳磨损严重;钢丝绳使用中未进行维护保养,钢丝绳锈蚀严重;提升运输制度不落实,人车未按规定做安全运行试验。
4.隐患排查治理不彻底。钢丝绳检查制度不健全、责任不落实,对提升过程中车辆经常掉道未及时查明原因进行整改;安全投入不足,副井绞车保护装置不全、钢丝绳磨损锈蚀严重均未及时更换,仍继续使用。
5.安全管理机构不健全。矿井将生产经营权承包后,安全监督与生产管理脱钩;安全管理人员、工程技术人员和特殊工种作业人员配备不足,安全监督检查不到位;承包方未设置安全管理机构、配备安全管理人员,日常安全管理责任不落实。
6.监管监察指令执行不到位。矿井没有严格执行监管监察部门下达的执法指令,违规使用安全性能不符合规定的副井绞车提升人车;回收报废巷道钢棚支架期间,作业人员为增加出煤量,违规放顶采煤。
7.培训教育制度不落实。大部分新招工人未经过安全教育培训就安排下井作业,职工安全意识淡薄,违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等现象突出。
8.督促检查落实不扎实。平川区人民政府部署落实安全生产相关规定不全面,指导检查安全生产监管部门履行职责工作不细致。白银市、平川区安全生产监督管理局对煤矿日常监管不严不细,未严格督促落实煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作。
(三)事故性质
经调查认定,白银屈盛煤业有限公司“9·25”重大运输事故是一起责任事故。
事故追查:
(一)免于追究责任人员
1.林乃省,白银屈盛煤业有限公司承包方井下负责人,中班跟班人员,分管矿井井下工作。安全管理责任不落实,没有制止工人挤乘人车,并违章乘坐严重超员人车。对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不再追究责任。
2.赵兴成,白银屈盛煤业有限公司安全副矿长,中班带班矿领导,负责矿井安全监督检查工作。安全监督责任不落实,没有组织工人有序乘坐人车,并违章乘坐严重超员人车。对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不再追究责任。
3.饶秀群,白银屈盛煤业有限公司承包方夜班人车跟车工兼信号工,负责人车安全运行和信号联络。未检查工人乘车秩序,在人车严重超员的情况下违章发送提升信号。对事故发生负直接责任,鉴于其在事故中受重伤,且治愈恢复期限较长,不再追究责任。
(二)已被司法机关采取强制措施的人员
1.曾善河,白银屈盛煤业有限公司承包方井下主要负责人,主管井下全面工作。涉嫌重大责任事故罪,2012年9月25日被公安机关立案侦查,同日被刑事拘留,10月9日被依法逮捕。
2.温兴相,白银屈盛煤业有限公司承包方井上负责人,负责承包方井上生产和安全管理工作。涉嫌重大责任事故罪,2012年9月25日被公安机关立案侦查,同日被刑事拘留,10月9日被依法逮捕。
3.陈祖东,白银屈盛煤业有限公司承包方主要负责人,负责矿井安全生产管理工作。涉嫌重大责任事故罪,2012年9月25日被公安机关立案侦查,同日被刑事拘留,10月9日被依法逮捕。
4.党胜业,白银屈盛煤业有限公司生产副矿长,负责矿井生产组织和安全监督检查。涉嫌重大责任事故罪,2012年9月25日被公安机关立案侦查,同日被刑事拘留,10月9日被依法逮捕。
5.闫生川,白银屈盛煤业有限公司副矿长,负责矿井安全生产全面工作。涉嫌重大责任事故罪,2012年9月25日被公安机关立案侦查,同日被刑事拘留,10月9日被依法逮捕。
6.闫生顺,白银屈盛煤业有限公司法定代表人、矿长,矿井安全生产第一责任人。涉嫌重大责任事故罪,2012年9月25日被公安机关立案侦查,同日被刑事拘留,10月9日被依法逮捕。依法吊销其矿长资格证和矿长安全资格证,终身不得再担任煤炭行业的矿长(董事长、总经理)职务。
7.何宏胜,平川区安全生产监督管理局红会煤管分站副站长,驻白银屈盛煤业有限公司安全生产特派员。涉嫌玩忽职守罪,2012年10月26日被检察机关立案侦查,同日被公安机关刑事拘留,11月9日被依法逮捕。
8.邢建海,平川区安全生产监督管理局红会煤管分站站长。涉嫌玩忽职守罪,2012年10月26日被检察机关立案侦查,同日被公安机关刑事拘留,11月9日被依法逮捕。
(三)建议追究刑事责任的人员
1.丁维君,白银屈盛煤业有限公司机电队长,负责地面机电设备日常检查管理。未按规定维护保养钢丝绳,钢丝绳检查责任不落实,对副井提升系统存在的安全隐患未及时采取措施。对事故发生负主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第六项之规定,建议移交司法机关依法追究刑事责任。
2.郑为强,白银屈盛煤业有限公司承包人,同陈祖东合伙承包矿井生产经营权。未履行安全管理职责,矿井安全生产所必需的资金投入不足,对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十条之规定,建议移交司法机关依法追究刑事责任。
(四)建议给予党纪、政纪处分人员
1.胡岩,中共党员,平川区安全生产监督管理局煤炭管理总站副站长。未及时督促红会煤管分站对白银屈盛煤业有限公司存在的安全隐患采取有效措施督促落实整改,对红会煤管分站工作检查指导不力。对事故发生负有主要领导责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条,《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条、第八条,《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第四条、第十二条之规定,建议给予其党内留党察看、行政撤职处分。
2.傅立功,中共党员,平川区安全生产监督管理局副局长兼煤炭管理总站站长。未严格督促白银屈盛煤业有限公司对存在的隐患制定针对性的措施落实整改,未及时组织和督促有关人员要求该矿按照监管监察指令进行整改。对事故发生负有主要领导责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条,《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条、第八条,《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第四条、第十二条之规定,建议给予其党内留党察看、行政撤职处分。
3.王存义,中共党员,平川区安全生产监督管理局局长。对白银屈盛煤业有限公司监管检查工作安排不严不细,未及时组织和督促有关人员要求该矿按照监管监察指令进行整改。对事故发生负有主要领导责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条,《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条、第八条,《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第四条、第十二条之规定,建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
4.展天宝,中共党员,平川区人民政府副区长。对安全生产规定和制度的落实检查力度不够,对安全生产监督管理部门工作督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条,《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条、第八条,《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第四条、第十二条之规定,建议给予其党内警告、行政记过处分。
5.高云翔,中共党员,平川区人民政府区长。作为地方政府安全生产第一责任人,部署落实安全生产相关规定不周密,指导安全生产监管部门履行职责工作不力。对事故发生负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条、第八条之规定,建议给予其行政警告处分。
6.冉宏强,中共党员,白银市安全生产监督管理局安全监管四科科长,负责全市煤矿安全生产日常监督管理工作,依法监督检查煤矿企业贯彻执行煤矿安全生产法律、法规和技术标准。对白银屈盛煤业有限公司执行安全生产技术标准及落实安全生产岗位责任制的情况监督检查不到位,履行安全生产监督管理职责不力。对事故发生负有重要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条、第八条,《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第四条、第十二条之规定,建议给予其行政记过处分。
7.关肃宗,中共党员,白银市安全生产监督管理局安全监管五科科长,指导全市煤炭行业生产、技术管理工作,依法组织、指导和监督煤炭企业进行职工“三级”岗位及全员培训。对白银屈盛煤业有限公司生产技术管理工作检查指导不力,组织和监督企业职工安全培训工作不到位。对事故发生负有重要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条、第八条,《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第四条、第十二条之规定,建议给予其行政记过处分。
8.宋建军,中共党员,白银市安全生产监督管理局总工程师。对白银屈盛煤业有限公司安全生产技术指导不到位,协助局长监督检查煤矿安全生产工作不力。对事故发生负有重要领导责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条、第八条,《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第四条、第十二条之规定,建议给予其党内警告、行政记过处分。
9.王殿钢,中共党员,白银市安全生产监督管理局局长。督促指导煤矿安全生产工作不力,对本单位煤矿安全监管人员履职情况监督管理不到位。对事故发生负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条、第八条之规定,建议给予其行政警告处分。
建议责成白银市人民政府向甘肃省人民政府作出书面检查,责成白银市委常委、副市长齐永刚向白银市人民政府作出书面检查, 责成平川区人民政府向白银市人民政府作出书面检查。
(五)对事故单位的处罚建议
白银屈盛煤业有限公司“9·25”重大运输事故是一起责任事故,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定,由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局对白银屈盛煤业有限公司处以罚款200万元。
建议由地方人民政府依法依规予以关闭。