事故概况：
2013年6月25日晚，山桥公司储运车间机车丁班进行调车作业。约22时15分许，9号机车在炉料库房南侧线路上由东向西推进作业，调车员李楠站在机车前进方向右侧车梯上进行调车作业，机车推进前行过程中与机车连接的第一节平车上的一根钢轨垫楞从平车上掉落后，一端先落地，另一端向机车方向倾斜翘起，由于机车正在推进调车作业，掉落后瞬间翘起的垫楞一端向正在推进运行的机车右侧车梯戳去，直接戳到了调车员李楠的双腿，导致其双腿受伤。
事故救援情况：
事故发生后，9号机车司机甘旭升立即采取紧急措施，停止作业，马上下车将李楠抱下机车车梯，现场工人王嘉奎迅速脱下自己的工作服上衣对李楠双腿被戳伤的部位进行捆绑止血;副司机马阔立即拨打120急救中心求援;在这期间，副机车司机周伟及时通知了储运车间主管机车的副主任调度魏志杰，魏志杰及时逐级进行了上报。公司安全监察部部长万军接到报告后，分别打电话向公司董事长、法人薛林和公司副总经理金荣铭进行了汇报，并马上发短信给正在国外考察的公司总经理刘恩国汇报了事故发生情况，薛林、刘恩国、金荣铭分别作出指示：要求立即启动事故处置应急救援预案，不惜一切代价抢救伤者,马上报秦皇岛市安全生产监督管理局(以下简称市安监局)。万军按照公司领导指示要求，立即宣布启动公司事故处置应急救援预案，并于2013年6月25日23时02分将事故发生情况上报了市安监局。大约22时20分许，120急救中心救护车到达事故现场，将李楠火速送至山桥医院进行抢救。董事长、法人薛林接到报告后，立即驱车赶往山桥医院，现场指挥抢救伤者;公司其他主要领导、车间主任等人员接到报告后，按照公司事故处置应急救援预案分工，先后赶往医院，动用各方资源，合力抢救伤者，同时加强了对事故现场的保护。公司总经理刘恩国接到公司安全监察部部长万军的事故报告短信后，当即决定终止国外考察，立即搭乘最早的飞机回到山桥公司，对事故善后工作进行处置。
事故性质：
事故调查组通过对事故的调查认定：这是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。
事故原因：
事故调查组通过对事故现场勘察、影像资料，事故单位材料及对相关人员的询问笔录等综合分析认定：
1、直接原因。
调车员李楠在调车作业时未按规定对平车上所载钢轨垫楞的状态进行检查，导致垫楞所处位置与平车边缘过近，在车辆行进过程中，垫楞因车体震动而掉落。同时，违反调车员安全技术操作规程第13条“调车员在引导车辆进入车间、仓库、站台和厂房附近的线路时，不得站在车侧梯蹬上，应减低车速，下车徒步引导，以免发生事故。”的规定，在机车途经铸钢车间炉料厂房时，由于当时正在下雨，其未按规定下车徒步引导机车，而是站在机车侧梯蹬上，导致其在钢轨垫楞掉落时躲避不及时，造成钢轨将其双腿戳伤。
2、间接原因。
(1)作业人员安全意识淡薄。储运车间对员工的安全教育工作落实不到位。对车间调车作业规定、调车员安全技术操作规程和作业危险因素等学习培训不够，造成员工安全意识淡薄，违规作业。
(2)企业安全隐患排查工作落实不到位。企业对调车作业现场没有进行认真检查，对平板车辆上存在的安全隐患和职工违章作业行为没有及时发现，并采取有效措施，最终导致发生安全事故。
事故防范和整改措施：
为深刻吸取本次事故血的教训，防止类似事故再次发生，山桥公司要在全公司范围内对此次事故进行通报，认真总结事故发生的原因，让每一名员工都要从本次事故中受到教育，提高员工的安全防范意识，达到举一反三的效果，并立即组织一次全公司范围内的安全生产隐患大排查，对排查出的问题及时进行梳理整改，为杜绝类似事故的再次发生，在今后工作中必须严格落实以下防范措施：
1、要加强对企业员工的安全教育培训工作。针对企业特点和各个作业场所的特殊性，切实加强员工的安全教育培训工作。定期对从业人员进行规章制度、操作规程、操作技能和应急处置等教育培训和演练，不断强化从业人员的安全意识、责任意识，努力提高各工种操作技能水平，提高从业人员应对突发事故的应急处置能力，杜绝生产安全责任事故的发生。
2、深入排查治理事故隐患。企业要深刻吸取事故教训，举一反三，结合国家、省、市正在开展的安全生产大检查工作安排，继续深入开展安全大检查工作，强化各级责任，严格监督，确保落实;要建立长效的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，达到纵向到头，横向到边，深入到底，认真组织企业下属各单位、车间、厂队落实到班组，全面、系统地排查、整改事故隐患，做到：“不留死角，不漏一人，不走过场，全面覆盖”。使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保事故隐患彻底整改到位。要制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。达到建立健全隐患排查长效机制的良好效果。
3、进一步加强企业班组安全管理工作。进一步加强基层班组建设，强化班组管理，充分利用班前会的形式，加强职工安全教育，开展班组风险防范献计献策活动，通过交流和沟通，鼓励员工将一些自己亲历的、但不为人所知的未遂事故进行描述。开展伤害预知预警活动，即针对生产作业环境的特点和作业工艺的全过程，以其危险性为对象，以作业班组为基本组织形式而开展的一项安全教育和训练活动。同时，加强班组日常安全检查工作，明确班前、班中、班后的检查内容，督促职工履职尽责，严格遵守岗位操作规程，严防违章作业，杜绝生产安全事故的发生。
4、完善企业制度，加强安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，完善企业的各项规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，建立健全安全生产责任体系，严格落企业的主体责任，形成安全管理的长效机制，杜绝生产安全事故的发生。