吉林一幼儿园发生鼠药中毒 系医院检测错误

3月22日，有网友发帖称吉林市船营区春芽中东幼儿园疑似发生幼儿“集体鼠药中毒”事件，多名幼儿出现低热、恶心、呕吐等症状并就医;有家长带孩子到吉林大学第一医院做血液毒物筛查，检出鼠药“溴敌隆”成分。23日，记者从吉林市船营区政府证实，春芽中东幼儿园幼儿发生低热、恶心、呕吐等症状系当日食物中羊肉冬瓜汤和蔬菜粥大肠菌群超标引起。家长带患儿到吉林大学第一医院进行毒物检测，结果显示“溴敌隆”呈阳性为吉林大学第一医院实验室检测错误所致。市食药监局船营分局对船营区春芽中东幼儿园依法作出五万元罚款的行政处罚。同时，责令船营区春芽中东幼儿园立即进行整改，整改完成并经验收合格后方可复园。

大肠菌群超标致幼儿恶心、呕吐

3月23日，吉林市船营区政府发布《船营区春芽中东幼儿园事件情况通报》：3月9日下午，船营区春芽中东幼儿园3名幼儿出现低热、恶心、呕吐等症状，4点到市儿童医院就诊。其后，又有多名幼儿到市中心医院和儿童医院门诊检查治疗。截至3月9日晚10点，该园共有53名幼儿到市中心医院和儿童医院门诊检查治疗(当日该园共有153名幼儿入园)。至10日1时15分，有3名幼儿留院观察，其余幼儿离院回家。之后，仍有该园幼儿去上述医院检查复诊。

事件发生后，船营区政府启动四级应急响应，成立事件应急处置组，连夜召开会议安排部署，迅速赶赴事发幼儿园和上述医院，在市卫生计生委、食药监局、教育局指导下，积极开展应急处置工作。同时，派专人驻留医院密切关注患儿病情，及时联系该园所有幼儿家长，对发病患儿进行统计，确保无遗漏患儿。

3月9日当晚，船营区成立事件调查组开展调查。对船营区春芽中东幼儿园当日食品留样、患儿呕吐物进行采集，市、区两级疾控中心连夜检验。食药监部门对船营区春芽中东幼儿园食堂原料采购、加工流程、操作环境等进行现场调查，对园长、员工逐一进行了调查询问。对入园儿童逐一进行流行病学调查。针对初步调查情况，3月10日，船营区教育局对春芽中东幼儿园下达了临时停园通知。14日上午10时，市、区两级疾控中心检测结果显示，送检食物中有部分食物大肠菌群超标;10时30分，组织7名专家对检验结果进行了评估鉴定，认为调查程序正确，检验方法符合国家有关规定，流行病学调查数据真实可靠，医疗救治及时有效，患儿病情发展、临床症状与样品检验结果高度吻合，作出鉴定结论如下：当日食物中羊肉冬瓜汤和蔬菜粥大肠菌群超标，引起食源性疾病。15日下午，船营区组织相关部门和专家向园方和幼儿家长通报了初步调查结论。

根据调查结论，市食药监局船营分局对船营区春芽中东幼儿园依法作出查处决定：船营区春芽中东幼儿园未落实食品安全管理制度、餐饮具未按要求进行消毒保洁的行为违反了《中华人民共和国食品安全法》第三十四条第九项，依法决定给予五万元罚款的行政处罚。同时，责令船营区春芽中东幼儿园立即进行整改，整改完成并经验收合格后方可复园。

鼠药中毒系医院实验室检测错误

通报显示，3月14日，有一名家长带患儿自行到吉林大学第一医院进行了毒物检测，结果显示为“溴敌隆”呈阳性，信息传播出去之后，部分家长提出检测要求，鉴于吉林市不具备该检测能力，3月16日下午，船营区相关领导带队，前往吉林大学第一医院帮助协调有关事宜。同时，在吉林市中心医院开辟绿色通道，对部分儿童进行采血送检。截至18日下午4点，该园有150名幼儿和8名教职员工进行了检测，有10名幼儿检测出“溴敌隆”呈阳性。

针对“溴敌隆”检测情况，食药监部门于3月16日连夜将船营区春芽中东幼儿园饮用水、食品留样，送往吉林大学第一医院进行检测。送检的饮用水、食品留样均未检出“溴敌隆”成分。公安部门连夜介入调查。通过查封相关证据，扩大食物检材提取范围，对该园36名工作人员逐人询问，调取监控影像资料等措施，未发现异常情况。

3月18日，国家卫生计生委高度重视船营区春芽中东幼儿园检测出“溴敌隆”呈阳性事件，派出专家组到长春指导工作。18日晚6点，专家组抵达长春，连夜开展调查。集中听取了省、市卫生计生部门及吉林大学第一医院关于幼儿诊治及毒物检测情况的汇报，对事件发生、病人表现、临床检验结果、患者救治等有关情况进行了充分了解，并对吉林大学第一医院毒物检测实验室进行了实地考察，详细了解了事件中涉及的患者血样本前处理、检测方法、步骤、方法确认、报告等环节的处理情况，调看并获取了相关图谱、报告。

3月19日，在国家专家组的现场指导下，严格按照国家检测规范要求，对吉林大学第一医院提供的两份峰值最高的“溴敌隆阳性”血液样本进行平行复核检测。当晚出具复查结论如下：

1、3月9日，发生在船营区春芽中东幼儿园的事件，儿童病情及食物鉴定结果，符合大肠菌群超标引起的食源性疾病特征，吉林省、吉林市处理得当。

2、检测“溴敌隆”呈阳性儿童临床表现、化验检查结果，均不符合抗凝血灭鼠剂中毒特征。

3、吉林大学第一医院检测中心出具的10例幼儿血液样本，从检测方法、程序及谱图均不能做出“溴敌隆阳性”的报告。

4、经对吉林大学第一医院提供的两份峰值最高的“溴敌隆阳性”血液样本进行平行复核检测，结果均为：未检出“溴敌隆”成分。

通报称，基于以上基本情况，专家组认为：船营区春芽中东幼儿园“溴敌隆阳性”事件为吉林大学第一医院实验室检测错误所致。3月22日上午10时，船营区政府组织相关部门向春芽中东幼儿园的幼儿家长进行了情况通报。

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( 责任编辑: 孟洋洋 )