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1993年10月26日 中国东方航空齐鲁有限公司发生一等飞行事故 2死10伤

2015.04.28 11:406579

  事故概况:

  B2103号飞机当天执行MU5398航班任务,l1时50分从深圳起飞,预计到达福州时间12时50分。12时32分与福州机场塔台建立联系。由左座操纵飞机加入IGS(仪表引导系统)进近,在IGS/DME(仪表引导和测距仪)1.7海里,高度170米时飞机状态正常,当航向125°转至78°(着陆跑道方向)时进入云中。由于转弯坡度小,退出转变后(高度约120米,距跑道入口约2公里)飞机偏右较多(最多时350米),高度也偏高。这时机组向左修正(最小时航向50°,与跑道夹角28°),并收油门下降高度,左座感到自己已修正困难,就将飞机交给右座教员操纵。当飞机距跑道入口约l公里时,机组觉得落地困难,决定复飞(此时飞机高度约20多米,飞机已接近跑道入口),机长加油门到复飞推力,并收襟翼,收起落架。由于飞机姿态不稳,高度没有上升,而且还在继续下沉。机长无力使飞机恢复正常状态,又决定迫降。油门在复飞推力上仅停4秒钟,又将油门收回(EPRl.05)。飞机进入跑道1983米时机尾擦地,随后机身后部也相继擦地,一直冲到跑道头385米处的一个小水塘,飞机折为三段,机头靠在马路边上,朝向约35°,机尾掉进水塘,飞机报废。

  事故原因:

  1.按照福州机场仪表进近程序规定,当IGS/DME高度170米,距离1.7海里机组没有看到跑道时,应该按复飞程序立即拉升,但机组并未执行规定,而是继续盲目进近。

  2.当飞机高度下降到95米机组看见跑道后,发现飞机偏右较多,已不具备着陆条件的情况下,机组仍不复飞,而是大角度、大下降率向左修正,一直下降到20米左右,飞机高度、速度、方向均不正常,机组感到落地困难,才决定复飞。

  3.当加油门复飞4秒钟后,由于发动机延迟性,尚未达到复飞时,飞机下沉,姿态不稳,机组情绪紧张,又将油门收回进行迫降,结果进入跑道1983米才接地,最后冲出跑道。

  造成这次事故的原因,是机组违反福州机场仪表进近程序。当下降到最低规定高度不能转为目视的情况下,仍然盲目下降和进近,没有按规定果断复飞,再加之机组配合不好,操纵失当造成了此次事故。

 

  事故教训:

  1.没有遵守规章制度。福州机场仪表进近程序(1GS)是依据福州复杂的净空等条件制定的,是复杂的地形和复杂天气情况下的一种特殊进近方式,该机组未按有关最低下降高度规定执行,以致造成严重事故。

  2.没有坚持“八该一反对”。在B2103号机前半小时之内有两架飞机因看不见跑道而复飞,B2103机组也知道前面两架飞机复飞的原因,但并未引以为戒,而且贻误了多次复飞时机,而导致事故。

  3.机长放手量大,机组配合不好。飞机在进近过程中,机长没有随机监控飞机,对副驾驶操纵动作提示少、上手晚。在航迹偏差大,飞机姿态不稳的情况下,副驾驶将飞机交由机长操纵,机长也无能为力。在飞机复飞后,左座副驾驶未按规定将右手扶在油门杆上,而机长认为副驾驶帮助操纵飞机,在机长收起起落架、收襟翼时,造成飞机短时间失控。

  4.当天福州机场12时00分天气实况报少量碎云270米,13时00分报少量碎云360米,均高于机场开放标准。而当时有3架飞机进场,下降到规定高度均不能出云或看不见跑道,对此,福州气象和飞行指挥部门应总结教训,改进服务工作。

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