事故概况：
浙江某海运有限公司于2007年底租用某船厂5号船台组织3500T化学品油轮的设计、材料采购、劳务承包、生产建造和质量管理工作。该船为(CCS)2型双壳双底化学品船，其部分工程由舟山某船舶工程服务公司承包。至事故发生12月27日时，该化工船已完成总工程量的90%以上。
2008年12月27日上午，舟山某船舶工程服务公司管系作业领班郑某，带领孙某等7名工人，到船厂5号船台3500T化工船艏部舱室进行作业。上午7时左右该作业班组在厂内集合，由郑某带领到5号船台3500T艉部大工具箱分配工作，其中电焊工孙某、管系工张某甲、张某乙、打磨工储某等四人被指派进入发生事故的舱室作业，作业舱室自甲板以下共分三层，分别为计程仪舱室、测深仪舱室、喷液泵舱室，总高度7.7米。作业人员从甲板进入舱室，其中管系工张某甲、张某乙在底层喷液泵舱室进行管系作业，电焊工孙某在中间测深仪舱室进行电焊作业，打磨工储某在上层计程仪舱室进行打磨作业。另圣某、刘某、倪某等三人被指派在舱口甲板作业。7人先行进入作业场所作业，而领班郑某到船中部工具箱取图纸送到作业舱室，郑到舱室后发现舱室内作业防护口罩不够便去仓库取口罩，十分钟后郑将口罩送至作业舱室内交给储某后离开。在舱室中，有开口的天然气管和氧气管各一条，在作业过程中，这两条气管被插到船台边的气包上，导致作业舱室内可燃性气体浓度达到爆炸极限。同时舱室内存在电焊、打磨等明火作业，明火引燃气体发生燃爆。
7时15分左右，管系作业领班郑某及其他作业人员在甲板上发现舱室冒烟，并赶到舱室口。同时船上作业人员、船厂安全员均赶到船台上并组织灭火救援，并报110。同时船厂5号船台龙门吊司机徐某发现艏部冒烟后，将气体总阀和电源切断。7时50分左右，消防车、救护车同时赶到实施救援。8时15分左右，储某首先被救出舱室并送往舟山医院抢救。之后其他三名施工人员孙某、张某甲、张某乙于8时50分、9时8分、9时23分被救出舱室，但均已死亡。
事故原因：
(一)直接原因
1、5号船台3500T化工船管系作业结束后未将气管拉出作业船舱。次日开始作业后，未连接割炬的气管被插在气包供气致使舱室内可燃气体浓度达到爆炸极限。
2、5号船台3500T化工船管系作业班组未在密闭舱室作业前对作业环境进行检查，测爆。在未确定舱室安全的情况下进行电焊打磨作业，明火(火星)引燃气体发生燃爆。
(二)间接原因
1、舟山某船舶工程服务公司对3500T化工船管系作业班组的安全教育工作未到位。致使工人对作业过程中存在的不安全因素认识不足，未熟练掌握有限空间内动火作业的操作规程。
2、舟山某船舶工程服务公司对3500T化工船管系作业班组在有限空间进行的电焊打磨等动火作业前，未指派安全管理人员对现场进行监管，未设置安全警示标志也未安排人员在作业前确保作业环境的安全。
3、浙江某海运有限公司对承包单位舟山某船舶工程服务公司的安全生产工作检查不到位，统一协调、管理工作未落实。
4、舟山某船舶工程服务公司、浙江某海运有限公司及船厂对本单位的安全生产工作督促检查不到位，对与有限空间内存在的作业结束后未将气管拉出舱室、有限空间动火作业前未进行检查、测爆的生产安全事故隐患未能及时消除。
安全防范措施：
(一)舟山某船舶工程服务有限公司要认真吸取这次事故的教训，要加强对有限空间作业及动火作业等危险作业的管理，加强生产现场安全的监管，落实对作业场所和工作岗位存在危险因素的防范措施，加强对特种作业人员的安全教育培训。要认真查找企业存在的安全隐患，采取有效措施，积极落实整改。
(二)浙江某海运有限公司要加强对外包企业安全生产工作的管理，要对外包企业的作业环境进行检查确保符合安全条件，认真履行统一协调、管理外包施工企业安全生产工作的职责，加强对职工安全教育培训，完善内部管理制度，加强危险作业现场安全管理，防止类似事故的再次发生。
(三)某船厂要进行深刻反思，吸取事故教训，切实落实安全防范措施，严格按《安全生产法》等法律法规规定，加大安全管理工作力度。要加强施工现场安全生产管理，加强对外包企业安全生产工作的管理，加强危险作业尤其是有限空间内危险作业的安全管理，防止类似事故的再次发生。
(四)当地政府要举一反三，加强安全生产的领导，按照属地管理的原则认真落实监管责任，并根据本辖区船舶修造企业的特点，督促企业落实安全责任和措施。