事故概况：
化学运行职员韦某等人在进行0.4kVPC段母线倒闸操纵时，操纵到母联开关摇至“实验”位的操纵项时，发现母联开关“分闸”储能灯均不亮，联系天津维护项目部的冯某处理，13点40分左右天津维护冯某在运行职员的陪同下检查给排水泵房0.4kVPC段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有3个电源端子排(带熔断器RT14-20)，其排列顺序为直流正、交流电源(A)、直流负，由于指示灯不亮冯某怀疑是电源有题目并且不知道中间端子是交流，于是用万用表(直流电压档)丈量三个端子中间的没有电(实际上此线为交流电，此方式丈量不出电压)，其它两个端子有电，于是冯某简单以为缺陷与第二端子无电有关，于是便用外部短路线将短路线(此线在该处线把内悬浮两端均未接地)一端插接到第三端子上(直流负极)，另一端插到第二端子上(交流A)以给第二端子供电并问运行职员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮(实际上这时已经把交流电源同进网控的直流负极，造成上述各开关动作，#1、#4机组同时跳闸，#5机组随后跳闸)，冯某松开点接的第二端子时由于线的弹性，该线头碰到第一端子(直流正极)造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方简单处理一下预备继续检查，化学运行职员听到有放电声音，并走近看到有弧光迹象便立即要求冯某停止工作，假如进行处理必须办理工作票，此时化学运行职员接到有机组跳闸的信息，便会同维护职员共同回到化学控制室。
事故原因：
1、技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析，初步推断为直流系统混进交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串进直流系统是造成此次事故的直接(技术)原因。
2、天津维护职员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清楚，危险点分析不足、无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故的直接原因。
事故暴露的主要问题：
1、天津蓝巢电力检验公司工作职员检验安全及技术工作不规范，技术水平低，在处理给排水泵房0.4kVPC段母联开关的指示灯不亮的缺陷时，使用万用表的直流电压挡丈量接线端子的交流量，并短接端子排接线，使交流接进网控直流控制回路，终极造成此次事故。
2、天津蓝巢电力检验公司的安全治理、技术治理存在漏洞，工作职员有规不循，安全意识薄弱，检查缺陷时未开工作票，没有监护人，对检验工作中的危险点分析有死角;对设备系统不熟悉，在二次回路上工作未带图纸核对，职员培训存在差距。天津蓝巢电力检验公司安全生产责任制落实存在盲点。
3、托电公司在对外委单位治理存在差距，对外委单位工作职员的安全及技术资质审查不力，未尽到应有的职责对其进行必要的安全教育培训，对外委单位职员作业未严格把关，未严格执行生产上的相关规定。
4、直流系统设计不够完善。此接线端子的直流电源由500kV#1网控的直流电源供给，网控直流接引到外围设备(多台机组、网控保护直流与外围附属设备共用一套直流系统)，交直流端子交叉布置并紧挨在一起，存在事故隐患，使得直流系统的本质安全性差，抵御直流故障风险的能力薄弱。
5、托电公司在盘柜接线不公道以及遗留短接线等题目未及时发现并未及时治理，反映出设备治理不到位。固然已经制定了防止500kV系统全停的措施并下发，对交直流不能混用的题目已经列为治理项目，但工作责任分解还未完成，未将生产现场所有可能引起交流串进直流的具体检验作业点进行分析，反映出基础工作薄弱。
6、在运行职员带领下维护职员检查确认缺陷时，运行职员对维护职员的工作行为没有起到监视作用，运行职员对电气专业工作规范不清楚，对管辖设备基本工作状态不清，充分说明运行职员的自身学习与培训教育工作不到位。
应吸取的教训和采取的措施：
1、托电公司对在生产、基建现场直流系统进行摸底检查，从设计、安装、试验、检验治理上查清目前全厂直流系统的状况，分系统、分等级对交流可能串进直流系统及造成的影响进行危险点分析及预控制，制定出涉及在直流系统上工作的作业指导书。
2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全间隔、隔离措施到位，交流在上，直流在下，且有明显提示标志，能立即改造的及时进行改造，不能改造的做清标记、作好记录，避免交流串进直流。组织所有电气和热工职员包括外来维护职员、运行职员，认真学习交流串进直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严厉性。
3、加强直流系统图册治理，必须做到图纸正确、完整，公司、部分、班组要按档案治理的标准存档，有关作业职员要人手一册。
4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格对照图做工作，没有图纸严禁工作，违者按“违章作业”给予处罚。
5、在热工和电气二次回路上工作(包括检查)，必须办理工作票，做好危险点分析预防措施，在现场监护下工作。进行丈量、查线、倒换端子等二次系统工作，逐项监护，防止出错。
6、加强检验电源的使用和治理。在保护室、电子间、控制盘、保护柜等处接用临时工作电源时必须经公司审批措施到位后方可使用。在上述区域任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。
7、检查各级直流保险实际数值的正确性，接触的良好性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故。
8、对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现题目要安排整改。
9、各单位、部分再次检查安全生产责任制是否完善、每一项工作、每台设备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学、输煤、除灰、水厂等系统的治理，避免存在死角。
10、托电公司各部分加强对外委单位(包括短期的小型检验、施工、长期的检验维护、运行支持)的全过程治理，对外委单位安全及技术资质、对其作业的安全措施、职员的安全技术水平进行严格审查，进行必要的安全教育培训并要求其考试合格后上岗。各部分严格履行本部分、本岗位在外委单位安全治理的职责。不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质一定要进行严格审查，并进行必要的安全教育培训及考核。同时对于每一项外包工程作业，必须派出专职的安全监护职员，全程参与其作业过程。
11、要严格履行两票治理规定，杜尽职员违章，从危险预想、写票、审票、布置安全措施、工作票(操纵票)执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知、文件、措施来代替必要的工作票制度，严禁任何职员无票作业或擅自扩大工作范围。对五防闭锁装置进行一次逻辑疏理，发现题目及时整改。