历史上的今天,2014年3月1日,位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内,两辆运输甲醇的铰接列车追尾相撞,前车甲醇泄漏起火燃烧,隧道内滞留的另外两辆危险化学品运输车和31辆煤炭运输车等车辆被引燃引爆,造成40人死亡、12人受伤和42辆车烧毁的安全事故。爆炸原因是因为晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车,造成前车甲醇泄漏,后车发生电气短路,引燃周围可燃物,进而引燃泄漏的甲醇。这起安全生产事故的发生应给与劳动者警醒,要时时刻刻保持警惕,规范操作,严守生产秩序避免安全事故的发生。
事故经过:
(一)发生事故前路段交通情况。
2月28日17时50分,晋济高速公路全线因降雪相继封闭;3月1日7时10分,解除交通管制措施。
3月1日11时起,事故路段车流量逐渐增加;12时45分,泽州收费站出省方向车辆增多,开始出现通行缓慢的情况;13时,持续出现运煤车辆在右侧车道和应急车道排队等候通行的情况;事发时岩后隧道右侧车道排队等候,左侧车道行驶缓慢。
(二)肇事车辆追尾情况。
3月1日14时43分许,由汤天才驾驶、冯国强押运的豫HC2923/豫H085J挂铰接列车(事发时位于前方,以下简称前车),装载29.66吨甲醇运往洛阳,在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧道右洞入口以北约100米处时,发现右侧车道上有运煤车辆排队等候,遂从右侧车道变道至左侧车道进入岩后隧道,行驶了40余米后,停在皖BTZ110号轻型厢式货车后。
14时45分许,由李建云驾驶、牛冲押运的晋E23504/晋E2932挂铰接列车(事发时位于后方,以下简称后车),装载29.14吨甲醇运往河南省博爱县,在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧道右洞入口以北约100米处时,看到右侧车道上有运煤车辆排队缓慢通行,但左侧车道内至隧道口前没有车辆,遂从右侧车道变至左侧车道。驶入岩后隧道后,突然发现前方大约5~6米处停有前车。李建云虽采取紧急制动措施,但仍与前车追尾。碰撞致使后车前部与前车尾部铰合在一起,造成前车尾部的防撞设施及卸料管断裂、甲醇泄漏,后车前脸损坏。
(三)岩后隧道内车辆燃烧爆炸情况。
两车追尾碰撞后,前车押运员冯国强从右侧车门下车,由车前部绕到车身左侧尾部观察,发现甲醇泄漏。为关闭主卸料管根部球阀,冯国强要求汤天才向前移动车辆。该车向前移动1.18米后停住,汤天才下车走到车身左侧罐体中部时,冯国强发现地面泄漏的甲醇起火燃烧。
甲醇形成流淌火迅速引燃了两辆事故车辆(后车罐体没有泄漏燃烧)和附近的4辆运煤车、货车及面包车,由于事发时受气象和地势影响,隧道内气流由北向南,且隧道南高北低,高差达17.3米,形成“烟囱效应”,甲醇和车辆燃烧产生的高温有毒烟气迅速向隧道内南出口蔓延。经专家计算,第一起火点着火后,8分钟后烟气即可充满整个隧道;起火后10分钟,距离第一起火点184米的5辆运煤车起火燃烧,形成第二起火点;随后距离第二起火点40米的其他车辆也开始燃烧。
发现着火后,后车驾驶员李建云、押运员牛冲从隧道北口跑出,前车驾驶员汤天才、押运员冯国强跑向隧道南口,并警示前方的皖BTZ110、皖BTZ016驾乘人员后方起火。当时隧道内共有87人,部分人员在发现烟、火后驾车或弃车逃生,48人成功逃出(其中1人因伤势过重经抢救无效死亡)。
17时5分许,距离南出口约100米的1辆装载二甲醚的鲁RH0900/鲁RC877挂铰接列车罐体受热超压爆炸解体。
事故导致滞留隧道内的42辆车辆全部烧毁,隧道受损严重。
事故原因和性质:
(一)直接原因。
晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车,造成前车甲醇泄漏,后车发生电气短路,引燃周围可燃物,进而引燃泄漏的甲醇。
1.两车追尾的原因:晋E23504/晋E2932挂铰接列车在进入隧道后,驾驶员未及时发现停在前方的豫HC2932/豫H085J挂铰接列车,距前车仅五六米时才采取制动措施;晋E23504牵引车准牵引总质量(37.6吨),小于晋E2932挂罐式半挂车的整备质量与运输甲醇质量之和(38.34吨),存在超载行为,影响刹车制动。
经认定,在晋E23504/晋E2932挂铰接列车追尾碰撞豫HC2932/豫H085J挂铰接列车的交通事故中,晋E23504/晋E2932挂铰接列车驾驶员李建云负全部责任。
2.车辆起火燃烧的原因:追尾造成豫H085J挂半挂车的罐体下方主卸料管与罐体焊缝处撕裂,该罐体未按标准规定安装紧急切断阀,造成甲醇泄漏;晋E23504车发动机舱内高压油泵向后位移,启动机正极多股铜芯线绝缘层破损,导线与输油泵输油管管头空心螺栓发生电气短路,引燃该导线绝缘层及周围可燃物,进而引燃泄漏的甲醇。
(二)间接原因。
1.山西省晋城市福安达物流有限公司安全生产主体责任不落实。
企业法定代表人不能有效履行安全生产第一责任人责任;企业应急预案编制和应急演练不符合规定要求;企业没有按照设计充装介质、《第115批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装;从业人员安全培训教育制度不落实,驾驶员和押运员习惯性违章操作,罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。另外,肇事车辆在行车记录仪于2014年1月3日发生故障后,仍然继续从事运营活动,违反了《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》(国发〔2012〕30号)的有关规定。
2.河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司危险货物运输安全生产的主体责任落实不到位。
企业未能吸取2012年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故教训,仍然存在“以包代管”问题;没有按照设计充装介质、《第215批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装;驾驶员和押运员习惯性违章操作,罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。
3.晋济高速公路煤焦管理站违规设置指挥岗加重了车辆拥堵。
(1)晋济高速公路煤焦管理站违反设计要求在泽州收费站前设置指挥岗,加重了车辆拥堵。拥堵发生后,未主动协调配合收费站等单位对车辆进行疏导。
(2)晋城市公路煤炭有限公司作为晋济高速公路煤焦管理站的上级主管单位,对管理站的监督检查和工作指导不力,未纠正指挥岗长期违规设在泽州收费站前的问题。
4.湖北东特车辆制造有限公司、河北昌骅专用汽车有限公司生产销售不合格产品。
湖北东特车辆制造有限公司生产销售的“晋E2932挂”半挂车的罐体未安装紧急切断阀,不符合《道路运输液体危险货物罐式车辆第1部分:金属常压罐体技术要求》(GB18564.1-2006)标准的规定,属于不合格产品。河北昌骅专用汽车有限公司生产销售的“豫H085J挂”半挂车的罐体和“豫U8315挂”半挂车的罐体未安装紧急切断阀,不符合GB18564.1-2006标准的规定,属于不合格产品。车辆未经过检验机构检验销售出厂,不符合《危险化学品安全管理条例》的规定。
5.山西省晋城市、泽州县政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不力。
(1)泽州县道路运输管理所组织开展危险货物道路运输管理和监督检查工作不力,对山西省晋城市福安达物流有限公司存在的行车记录仪终端长时间无法运行、从业人员安全教育培训走形式等问题监管不力、执法不严,督促企业整改安全隐患不到位。晋城市道路运输管理局对危险货物运输安全监管责任、挂牌责任不落实;重审批、轻监管,对山西省晋城市福安达物流有限公司的监督检查不细致,开展安全生产大检查和专项检查工作不深入;对泽州县道路运输管理所履行监管职责督促指导不力。
(2)泽州县交通运输管理局对道路运输管理所组织开展危险货物道路运输安全监管工作监督检查不力,对道路运输管理所未认真履行监管职责的问题失察。晋城市交通运输管理局开展危险货物道路运输安全监管工作不到位,在2013年山西省组织开展的道路运输安全生产大检查等工作中,未认真组织落实对危险货物运输安全的大检查,指导督促泽州县交通运输管理局履行危险货物运输安全监管职责不到位。
(3)泽州县政府对泽州县交通运输管理局开展交通运输行业安全监管工作指导不力,未能有效指导泽州县交通运输管理局认真履行监管职责,未发现和纠正企业违规经营行为。泽州县委未认真贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求,指导监督县政府和相关职能部门履行安全生产监管责任不到位。
(4)晋城市政府贯彻落实国家道路运输安全相关法律法规不到位,对市交通运输管理部门和泽州县政府履行道路运输安全监管职责的情况督促检查不到位。
6.河南省焦作市交通运输管理部门和孟州市政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不到位。
(1)孟州市公路运输管理所未认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故教训,未能纠正孟州市汽车运输有限责任公司危险货物车辆挂靠经营的问题,对该公司开展从业人员安全教育、隐患排查及应急演练等工作检查指导不到位,督促整改不力。焦作市道路运输管理局对孟州市公路运输管理所业务指导不到位;对危险货物运输企业申请材料办理把关不严,督促检查不到位。
(2)孟州市交通运输局未认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故教训,未能纠正孟州市汽车运输有限责任公司危险货物车辆挂靠经营的问题,对孟州市公路运输管理所开展道路运输企业安全生产监督检查工作督促指导不到位;对局属孟州市汽车运输有限责任公司在安全生产管理中存在的问题督促整改不力。焦作市交通运输局对焦作市道路运输管理局在危险货物业务审批、监督检查等工作中存在的问题监督指导不到位;对孟州市交通运输局业务指导不力。
(3)孟州市政府对孟州市交通运输局开展交通运输行业安全监管工作指导不力,未能有效指导孟州市交通运输局纠正企业违规经营行为。
7.山西省高速公路管理部门对高速公路管理和拥堵信息处置不到位。
(1)晋城高速公路有限责任公司作为晋济高速公路的运营管理单位,对晋济高速公路煤焦管理站在泽州收费站前方违规设立指挥岗的请求采取默许态度,未予制止;企业应急预案的针对性和可操作性不强,启动标准不明确,培训和演练不到位;信息监控中心发现道路拥堵后,未按应急响应要求及时通知高速交警、煤焦管理站,也未对拥堵情况进行跟踪和处理;泽州收费站未主动向煤焦管理站提出疏导措施建议。
(2)山西省高速公路管理局作为山西省高速公路的行业监管部门和晋城高速公路有限责任公司的上级主管部门,履行高速公路安全运营监管职责不到位,对晋城高速公路有限责任公司交通安全运营工作指导督促不力;应急预案的针对性和可操作性不强;所属信息监控中心在接到拥堵信息后未按规定及时报告领导并作好记录,也未作进一步跟踪处理,安全管理制度不规范、落实不到位。
8.山西省公安高速交警部门履行道路交通安全监管责任不到位。
(1)山西省公安高速交警三支队八大队未能预判晋济高速公路解除封闭措施后车辆集中驶入高速公路情况,拥堵情况出现后,对事故路段交通巡查、疏导不力,未积极主动协调泽州收费站、煤焦管理站等相关单位采取有效措施疏导车辆。
(2)山西省公安高速交警三支队指导督促八大队开展路面交通巡查、疏导工作不到位,对八大队业务培训教育不到位。
9.山西省锅炉压力容器监督检验研究院、河南省正拓罐车检测服务有限公司违规出具检验报告。
(1)山西省锅炉压力容器监督检验研究院槽车罐车质量安全检验站为晋E2932挂使用罐体出具了“允许使用”的委托检验报告。晋城市福安达物流有限公司晋E2932挂使用罐体未安装紧急切断阀,不符合GB18564.1-2006标准要求中5.8的规定,属于不合格产品,且改变了充装介质。
(2)河南省正拓罐车检测服务有限公司为豫H085J挂使用罐体出具了“允许使用”的年度检验报告。孟州市汽车运输有限责任公司豫H085J挂使用罐体未安装紧急切断阀,且豫H085J挂使用罐体壁厚为4.5毫米,不符合GB18564.1-2006标准要求。
10.事故暴露的其他问题。
此次事故中的危险化学品罐式半挂车实际运输介质均与设计充装介质、公告批准、合格证记载的运输介质不相符。按照GB18564.1-2006的要求,不同的介质因为化学特性差异,在计算压力、卸料口位置和结构、安全泄放装置的设置要求等方面均存在差异,不按出厂标定介质充装,造成安全隐患。
(三)事故性质。
经调查认定,晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1”特别重大道路交通危化品燃爆事故是一起生产安全责任事故。
事故防范和整改措施建议:
针对事故暴露出来的问题,为了深刻吸取事故教训,举一反三,有效防范和减少危险化学品道路运输事故的发生,提出以下建议:
(一)要始终坚守保护人民群众生命安全的“红线”。
山西、河南两省及其他各地各级人民政府及其有关部门要深刻吸取晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1”特别重大道路交通危化品燃爆事故的沉痛教训,认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神,牢固树立科学发展、安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,切实采取有效措施,全面加强安全生产工作。要高度重视道路交通尤其是危险化学品道路运输和公路隧道安全工作,进一步明确和落实道路运输企业安全生产主体责任、行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任和地方政府属地管理责任,充分发挥地方各级道路交通安全工作联席会议、危险化学品安全生产监管联席会议等协调机制的作用,针对事故暴露出的各类突出问题,逐一研究和落实防范措施,切实加强安全生产特别是危险货物道路运输和隧道交通安全工作。
(二)要大力推动危险货物道路运输企业落实安全生产主体责任。
山西、河南两省及其他各地各级人民政府及其有关部门要督促各类危险货物道路运输企业切实落实安全生产主体责任,严格执行国家有关法律法规和规章标准,建立健全安全生产责任制、安全管理规章制度并认真贯彻落实,坚决杜绝“包而不管、挂而不管、以包代管、以挂代管”的情况发生;要督促运输企业加强驾驶员、押运员培训、教育和管理工作,建立完善的安全培训、考核制度和录用、淘汰机制,着力提升从业人员的法制意识、安全意识和安全技能,严禁不具备相应资质、安全培训不合格和安全记录不良的人员驾驶危险货物机动车辆;要督促各类危险货物道路运输企业采购合格运输车辆,严格按照规定进行日常检查和定期维护保养,始终保持营运车辆技术状况良好,确保运输车辆安装符合《道路运输车辆卫星定位系统车载终端技术要求》(JT/T794-2011)的GPS卫星定位装置,并保证车辆监控数据准确、实时、完整地传输。
(三)要切实加大危险货物道路运输安全监管力度。
山西、河南两省及其他各地区地方各级人民政府及其有关部门要加大危险货物道路运输安全的监督管理力度。交通运输部门要加强对危险货物道路运输企业的日常安全监管,对安全管理责任不落实、“包而不管”、“以包代管”和存在重大安全隐患以及有挂靠问题且“挂而不管、以挂代管”的危险货物运输企业,要依法限期整改,情节严重的要责令停业整顿。对整改验收不合格的,要依法依规取消其相应资质。同时,要严格驾驶员从业资格管理,及时掌握驾驶员的违章、事故记录及诚信考核、继续教育等情况,对于记分周期内扣满12分的驾驶员,要吊销其从业资格证件,三年内不予重新核发。工业和信息化部门要研究道路运输危险货物车辆警示标志标识的设置,完善相关标准,提高防护等级,督促相关汽车生产厂商在危险货物运输车辆罐体上喷涂符合国家强制性标准要求的警示标志标识。在质量技术监督部门尚未开展危险化学品罐体检验检测专项资质许可以前,由具备危险化学品压力罐车监督检验和定期检验资质的检验检测单位负责危险货物运输车辆罐体的出厂检验和定期检验;质监部门要督促检验检测单位按照相关法规标准对危险货物运输车辆罐体进行严格的检验检测,依据检验检测结果逐台出具检验证书。公安交管部门要加强危险货物运输车辆的道路交通安全管理和驾驶员管理,严格管控危险货物道路运输路线。安全监管部门要加强综合监管,推动有关部门搞好直接监管,促进各项工作落实。地方各级人民政府要督促有关部门认真履行职责,采取“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待,直奔基层、直插现场”的方式,对危险货物运输安全开展暗查暗访,深查企业安全管理状况及隐患排查整改情况。对监管工作不到位的地区和部门要进行问责;对于安全隐患严重、发生重特大事故的危险货物道路运输企业要列入“黑名单”并向社会曝光。
(四)要全面排查整治在用危险货物运输车辆加装紧急切断装置。
山西、河南两省及其他各地区地方各级人民政府及其有关部门要督促各类危险货物运输企业严格执行GB18564.1-2006强制性标准要求,逐台核查常压罐式危险货物运输车辆加装紧急切断装置情况。在企业自查的基础上,要组织有关部门对辖区内此类车辆安装情况进行全面摸底排查,集中进行整改。对于2006年11月1日以后出厂的常压罐式危险货物运输车辆,在销售合同或技术确认书中已明确为运输危险货物且没有安装紧急切断装置的,由车辆生产企业免费安装紧急切断装置;在销售合同或技术确认书中没有明确为运输危险货物但实际用于运输危险货物、没有安装紧急切断装置的车辆,或车辆生产企业已倒闭,以及2006年11月1日以前出厂仍在使用的、没有安装紧急切断装置的常压罐式危险货物运输车辆,要由车辆使用单位委托符合条件的车辆生产企业加装紧急切断装置。凡在2014年底前未加装紧急切断装置的常压罐式危险货物运输车辆,从2015年1月1日起,检验检测单位不予出具相关检验合格证明,交通运输部门取消车辆营运资格,收回危险货物道路运输证。
(五)要进一步加强公路隧道安全管理。
山西省及其他各地区地方各级人民政府及其有关部门要结合本地区实际,认真研究制定切实有效的公路隧道安全管理措施,提高公路隧道本质安全度。交通运输部门要完善隧道硬件设施,增设和完善灯光照明、防撞护栏、紧急避险车道和限速、禁止超车交通警示标识和逃生指示标识等隧道安全基础设施,严控车辆进入隧道时的速度;要根据隧道实际情况加装监控视频、声光报警、应急广播、应急按钮等装置,确保紧急状态下隧道内人员能够第一时间获知危险信息,及时避险逃生;要全面排查、评估公路隧道沿线各类检查站、收费站、煤管站等选址对隧道内车辆快速通行的影响,对易造成隧道交通拥堵、导致事故发生的,要立即停用或取消。公安交管部门要完善隧道安全通行措施,提高管控水平,严格管控公路隧道路面通行秩序;要加大对各类道路交通违法违章行为的处罚力度,严查严纠危险货物运输车辆在公路隧道内违法变道、超速超员、疲劳驾驶、驾驶证与准驾车型不符等各类严重交通违法行为。各相关部门要将公路隧道拥堵作为重大险情来应对处置,快速、有效处置隧道车辆拥堵,妥善管理和处置已处在隧道内的危险货物运输车辆,保证人员、车辆安全。地方各级人民政府要督促指导有关部门依法认真履行安全监管责任。
(六)要进一步加强公路隧道和危险货物运输应急管理。
山西、河南两省及其他各地区地方各级人民政府及其有关部门要高度重视公路隧道应急管理工作。要针对本地区路网布局、产业特点和可能发生的各类事故,抓紧完善危险货物道路运输事故应急预案和各类公路隧道事故应急处置方案;要下大力气整合危险货物运输企业GPS监控平台、高速公路交通运行监控系统、公安交警交通安全管理系统等信息系统资源,统一和规范地方政府危险货物事故接处警平台,强化应急响应和处置工作,建立责任明晰、运转高效的应急联动机制。当地政府及其有关部门、单位和涉事人员在事故发生第一时间要及时、安全、有力、有序、有效进行应急处置,并抓紧核清伤亡人数,准确上报和发布事故信息;要针对危险货物运输事故尤其是隧道事故特点,依托相关企业和单位,建立专兼职应急救援队伍,配备专门装备和物资,加强技战术训练,定期进行应急演练;要把事故应急意识和自救互救技能教育培训作为全民素质教育的重要内容,纳入地方各级人民政府及其有关部门的宣传教育和培训工作计划,通过媒体宣传等多种形式,深入持久地开展宣传教育和培训工作,不断提高全民事故防范意识和逃生避险、自救互救技能。
(七)要加强安全保障技术研究和健全完善安全标准规范工作。
国家标准化管理部门要进一步修改完善《汽车和挂车后下部防护要求》(GB11567.2-2001)、《道路运输液体危险货物罐式车辆第1部分:金属常压罐体技术要求》(GB18564.1-2006)等有关罐式危险货物运输车辆的技术标准和规范,对罐式危险货物运输车的后下部防护提出专门要求,提高危险货物运输车辆后下部防护装置的强度和性能;针对不同种类罐式危险货物运输车辆主卸料口的合理位置提出通用要求,明确罐式危险货物运输车辆主卸料口及三道安全阀的位置和设置,优化车辆罐体阀门等装置的连接方式,明确罐体出厂检验和定期检验的项目和要求,提升罐式危险货物运输车辆的被动安全性。特别是要以此次隧道事故暴露出的问题为导向,组织有关力量开展隧道安全保障技术研究,修改完善公路隧道相关设计建设标准规范,切实提高公路隧道安全设防等级和本质安全水平。
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