历史上的今天，2005年9月15日，山东华鲁恒升化工股份有限公司在进行大修过程中，合成氨车间造气工段发生一起半水煤气外泄爆燃致人烧伤的安全事故，造成2人受伤。事故原因是因为公司对安全工作重视不够，安全生产责任制、安全规章制度、大修安全技术措施和检修规程，贯彻落实不到位，基层和基础安全工作存在薄弱环节。这起安全事故的发生应给与劳动者警醒，要时时刻刻保持警惕，规范操作，严守生产秩序避免安全事故的发生。
事故经过：
2005年9月15日公司准备全厂停车检修，按照检修计划，进行煤气大管人孔盲板拆除工作。0：30分左右，合成氨车间造气工段开始进行停车处理，5：00左右，气柜降至底点，经确认，已达到停车处理的工艺要求。合成氨车间造气工段技术员杜清君电话通知保全工马正春、李付银、齐勇鹏三人进行煤气大管人孔盲板拆除工作。马正春等三人带上安全带、安全帽及工具袋到达现场后，分别从爬梯、脚手架等处到达作业点，系好安全带，然后将地面准备好的长管式防毒面具吊到作业点，试戴正常后，开始拆卸盲板螺栓。作业时，马正春在人孔西侧、李付银在人孔作业点东南侧、齐勇鹏在人孔点东北侧。作业开始后，张静思、熊启海曾到作业现场巡查。维修人员在拆卸盲板最后几个螺栓时，突然发生爆燃着火。齐勇鹏、李付银二人解开安全带，沿电缆槽盒向东撤离，马正春因处于火焰方向未能及时解开安全带，至安全带烧断后，爬上电缆槽盒向西撤离约20米，卧在电缆槽盒上。
发生着火后，现场人员及时向车间和公司领导进行了报告，吴瑞林、常怀春、裴国华、张哲等公司和车间领导及职工陆续赶到现场，组织抢救，先后将马正春、齐勇鹏、李付银三人接到地面，经厂医进行临时处理后，迅速将受伤的马正春、齐勇鹏送往德州市第二人民医院，杨振峰、赵胜利等公司领导迅速赶到医院组织协调抢救工作。因马正春伤势较重，于当日11时左右转入济南山东省武警医院，经10余天的抢救，马正春终因呼吸系统衰竭，抢救无效，于9月25日11：20左右死亡。齐勇鹏受轻伤，目前仍在医院接受治疗。
事故原因及性质：
(一)直接原因
这次事故发生在半水煤气气柜进口大管人孔盲板拆除作业现场，该作业现场属于易燃易爆场所，根据《厂区盲板抽堵作业安全规程》(HG23013-1999)的要求，工作照明应使用防爆灯具和防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等。抽堵盲板作业在微正压条件下进行，气柜和管道内仍存有一定数量的半水煤气。由于天气较黑，临时在作业现场西南侧安装了一盏功率1000W非防爆的碘钨灯照明，同时作业人员使用非防爆工具拆卸螺栓。经调查核实，作业人员和现场有关人员均未发现爆燃的直接原因。
经反复论证推断，该事故不存在人为破坏的因素，使用非防爆灯具照明或非防爆工具作业，其中之一是引发此次事故的直接原因。首先论证本次使用非防爆灯具照明引发事故的可能性，有三个方面的因素与事故有直接关系，一是比重，半水煤气平均分子量大约为19.3，空气平均分子量为29;二是温度，碘钨灯灯管外壁温度500多度，半水煤气中氢气的燃烧温度是400度以上;三是风向风速，据市气象部门提供的资料，9月15日4点至7点，德城区基本为静风，风速在每秒0.2米以下。作业时气柜已降至底部，系统压力为微正压。因半水煤气比空气比重轻，在静风状态下的露天空间，半水煤气泄漏后应主要向上扩散。由于碘钨灯距离泄漏源3.9米，半水煤气泄漏后不到1分钟着火，在这种条件下，半水煤气扩散至碘钨灯周围达到爆炸极限的可能性不存在，应排除使用非防爆照明灯具直接引发事故的可能性。
使用非防爆工具拆卸螺栓，在拆卸过程中产生火花，造成外漏的半水煤气爆燃，无论是人证、物证和理论方面，都无法排除这一可能性，因此确定，使用非防爆工具拆卸螺栓是引发事故的直接原因。
(二)主要原因
1、公司对安全工作重视不够，安全生产责任制、安全规章制度、大修安全技术措施和检修规程，贯彻落实不到位，基层和基础安全工作存在薄弱环节。
2、车间对其从业人员的安全生产教育和培训工作落实不到位，从业人员对相关的安全生产规章制度和安全操作规程不了解、不熟悉，安全意识淡薄，没有全面掌握易燃易爆岗位的安全操作技能。
3、公司未按《化工企业安全管理制度》和《化工检修现场安全管理检查标准》(HG/T23008-92)的要求，严格执行票证审批程序，易燃易爆等危险场所使用非防爆工具和器材，未配备必要的灭火器材。
(三)性质
调查组认为，这是一起因安全管理制度落实不到位，违章作业而造成的一起安全生产责任事故。
防范措施：
(一)要认真总结这次事故的教训，在公司全开展一次以遵章守法为主要内容的安全教育，增强职工的安全意识。全面排查违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，消除隐患，举一反三，引以为戒。
(二)各级负责人要加强对国家安全生产法律法规的学习，进一步明确各级职责。加强作业现场安全管理，严格落实安全生产责任制，使安全管理工作纵到底，横到边，不留死角。
(三)应严格按照《化工企业安全管理制度》、《小氮肥安全技术规程》和《厂区设备检修作业安全规程》的要求，在易燃易爆等危险场所作业时，配备必要的安全防护器材，使用防爆灯具和防爆工具，防患于未然。
(四)应加强三级安全培训教育，严格执行安全管理规章制度和安全操作规程，避免类似事故的发生。
(五)鉴于山东华鲁恒升集团有限公司三年来连续发生伤亡事故，作为集团公司，要认真反思，吸取教训，进一步规范健全集团公司安全生产管理组织体系。
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