事故概况:
2013年9月14日12时40分左右,唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间作业人员在清理3#圆盘给料机上部淤煤时,3#受煤仓突然塌落,造成三人死亡、一人受伤,直接经济损失200万元。
事故处理:
事故发生后,唐山宝利源炼焦有限公司未按规定及时上报,2013年9月16日才将事故情况报告至迁安市安监局。9月17日,唐山市人民政府组成由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和迁安市人民政府及其有关部门等单位参加的“9·14”坍塌事故调查组,邀请市检察院参加,依法展开事故调查。
事故原因:
直接原因。
经多年使用,3#受煤仓四面钢板与上口四边角钢焊接部位严重锈蚀,在汽车装载机装煤作业的长期碰触下,上口西侧边缘严重变形并与角钢分离,其它两面(南侧、北侧)也已脱离,只有东侧与上口角钢有部分焊接,造成连接强度不足。同时,受煤仓上部大量积煤,加之近期下雨造成煤水分增加,致使受煤仓承压加大,在重力作用下受煤仓与大量配合煤突然脱落,导致事故发生。
间接原因
1.设计、制作存在先天缺陷。3#受煤仓顶部四边角钢连接方法简单,不符合设计及施工规范要求;受煤仓与四边角钢未进行双面焊接,只进行了单面、间断焊接;受煤仓与顶部角钢未按规范要求加纵向加强筋板;地下配料槽钢筋砼梁、墙上口未设置应与煤仓上口四边角钢焊接的钢结构预埋件,受煤仓顶部四边角钢很容易同钢筋砼梁、墙脱离。
2.设备管理不到位。唐山宝利源炼焦有限公司未建立受煤仓点检及维修等管理制度;未对在线运行的受煤仓进行点检及维修,对受煤仓日常管理缺失;原设计使用的龙门吊抓斗起重机停用后未及时修复更新,改用汽车装载机装煤,导致装煤作业中碰触受煤仓顶部角钢,造成受煤仓顶部角钢西侧上口变形,顶部角钢同钢筋砼梁脱离;角钢同煤仓脱离后,未及时进行检查及维修;未能提供设计单位、施工单位及监理单位资质证明,未能提供设计图纸及施工、监理相关资料。
3.安全隐患排查不彻底。唐山宝利源炼焦有限公司安全生产隐患排查不全面,存在盲区死角,未能发现长期存在的事故隐患,致使隐患长期得不到整改。
4.安全培训不到位。唐山宝利源炼焦有限公司职工安全教育培训走过场,安全教育再培训流于形式,未按规定时限和内容进行培训,导致从业人员安全意识和安全技能差,对作业现场存在的危险因素认识不足。
5.安全监管不到位。迁安市沙河驿镇人民政府及迁安市安监局未认真履行安全监管职责,未认真督促唐山宝利源炼焦有限公司按照“全覆盖”要求对安全隐患进行深入排查治理。
事故追查:
(一)对事故单位责任人员的处理建议。
1.柴国东,男,唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间维修工,负责该车间设备维修、维护及管理,对设备本身存在的安全隐患未及时发现和有效排除,对此起事故的发生负有直接责任,建议由唐山宝利源炼焦有限公司给予其1千元经济处罚。
2.冯志刚,男,唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间安全员,负责该车间安全生产督导检查,未认真履行安全检查职责,对事故现场存在的安全隐患未及时发现和整改,对此起事故的发生负有直接监管责任,建议由唐山宝利源炼焦有限公司免去其安全员职务,并给予其1千元经济处罚。
3.刘福顺,男,唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间工段长,负责该车间甲、乙、丙班全面工作,管理不到位,对事故现场存在的安全隐患未及时发现和整改,对此起事故的发生负有直接管理责任,建议由唐山宝利源炼焦有限公司免去其备煤车间工段长职务,并给予其2千元经济处罚。
4.轩数民,男,唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间副主任,负责该车间生产安全及设备维修、维护及管理,设备管理不到位,对设备本身存在的安全隐患未及时发现和有效排除,对此起事故的发生负有直接管理责任,建议由唐山宝利源炼焦有限公司免去其备煤车间副主任职务,并给予其3千元经济处罚。
5.轩志勇,男,唐山宝利源炼焦有限公司备煤车间主任,负责该车间全面工作,安全管理和教育培训不到位,对事故现场存在的安全隐患未及时发现和整改,对此起事故的发生负有直接管理责任,建议由唐山宝利源炼焦有限公司免去其备煤车间主任职务,并给予其5千元经济处罚。
6.才 会,男,唐山宝利源炼焦有限公司安全处处长,负责该公司安全生产管理工作,安全管理和安全教育培训不到位,对事故现场存在的安全隐患未及时发现和整改,对此起事故的发生负有直接监管责任,建议由唐山宝利源炼焦有限公司给予其降职为安全处副处长职务,并给予其3千元经济处罚。
7.金寿水,男,唐山宝利源炼焦有限公司机械动力处处长,负责该公司设备维护和管理,设备管理不到位,受煤仓日常管理缺失,对设备本身存在的安全隐患未及时发现和有效排除,对此起事故的发生负有直接管理责任,建议由唐山宝利源炼焦有限公司给予其降职为机械动力处副处长职务,并给予其5千元经济处罚。
8.彭艳锁,男,唐山宝利源炼焦有限公司总经理助理,负责该公司安全生产全面工作,安全管理和安全教育培训不到位,对事故现场存在的安全隐患未及时发现和整改,对此起事故的发生负有直接管理责任,建议由唐山宝利源炼焦有限公司给予其1万元经济处罚。
9.李建荒,男,唐山宝利源炼焦有限公司副总经理,负责该公司设备的维护、管理和安全检查,设备管理不到位,对设备本身存在的安全隐患未及时发现和有效排除,对此起事故的发生负有直接管理责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项之规定,建议由唐山市安全生产监督管理局给予其2012年年收入的80%即5万元的经济处罚。
10.桑学文,男,唐山宝利源炼焦有限公司总经理,负责该公司全面工作,安全管理不到位,对此起事故的发生负有主要管理责任,建议责令其写出深刻的书面检查,报唐山市安全生产监督管理局备案;对事故的迟报负有直接责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项之规定,建议由唐山市安全生产监督管理局给予其2012年年收入的80%即10万元的经济处罚。
11.桑翠华,女,唐山宝利源炼焦有限公司法人代表,公司实际投资人,安全管理不到位,对此起事故的发生负有主要管理责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项之规定,建议由唐山市安全生产监督管理局给予其2012年年收入的80%即10万元的经济处罚。
对企业其他相关责任人员,由唐山宝利源炼焦有限公司按照有关法律、法规和企业有关规定进行处理,报唐山市安全生产监督管理局备案。
(二)对负有监管职责相关责任人员的处理建议。
1.孙鸿鹏,男,中共党员,迁安市沙河驿镇安委会办公室副主任(事业单位聘用制),负责该镇安全生产督导检查工作,监督检查不到位,对此起事故的发生负有安全监管责任,建议给予其党内警告处分。
2.孙雅民,男,中共党员,迁安市沙河驿镇党委副书记兼镇安委会办公室主任,负责该镇安全生产全面工作,督导检查不到位,对此起事故的发生负有直接领导责任,建议给予其党内警告处分。
3.彭艳杰,男,中共党员,迁安市沙河驿镇镇长,负责该镇全面工作,安全管理不到位,对此起事故的发生负有领导责任,建议由迁安市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
4.朱振阁,男,中共党员,迁安市安全生产监督管理局安监站站长,负责沙河驿镇生产经营单位的安全生产监管工作,监督检查不到位,对此起事故的发生负有安全监管责任,建议给予其行政警告处分。
5.王振义,男,中共党员,迁安市安全生产监督管理局执法大队大队长,负责执法大队全面工作,监督检查不到位,对此起事故的发生负有一定责任,建议由迁安市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
6.张金富,男,中共党员,迁安市安全生产监督管理局主任科员,负责危险化学品安全监管工作,监督管理不到位,对此起事故的发生负有一定责任,建议由迁安市纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
(三)对事故单位及负有监管职责单位的处理建议。
1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(二)项和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十五条第一款之规定,建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山宝利源炼焦有限公司25万元经济处罚。
2.建议责成迁安市人民政府向唐山市人民政府写出深刻的书面检查。
事故措施:
(一)唐山宝利源炼焦有限公司要举一反三,认真吸取事故教训,切实加强企业安全管理,在全公司开展安全隐患大排查,全面排查和及时消除各类事故隐患。要对所有受煤仓实施彻底整改,请有资质的设计单位进行重新设计,确保受煤仓有关技术参数符合规范要求,并按设计要求由具备相应资质的施工单位进行施工。
(二)唐山宝利源炼焦有限公司要加强设备管理,认真完善和落实各项规章制度,及时排查和消除各类设备隐患,杜绝因设备隐患所引发的生产安全事故再次发生。要建立受煤仓点检及维修等管理制度,建立检查记录,加强对受煤仓设备、设施日常管理。要及时修复或更新龙门吊抓斗起重机,恢复使用龙门吊抓斗起重机装煤,受煤仓上口不能过多堆积配合煤,以免造成受煤仓压力过大,避免类似事故再次发生。
(三)唐山宝利源炼焦有限公司要切实加强对从业人员安全生产“三级教育”,强化重点岗位和特种作业人员的教育培训,要按照规定时限和内容对员工进行再培训,确保从业人员具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力,从本质上提升从业人员的安全意识和技能。主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。
(四)唐山宝利源炼焦有限公司要高度重视安全生产工作,认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发[2010]23号)等法律法规和文件规定,切实做好生产安全事故信息报告工作,不得迟报、漏报、谎报和瞒报事故。
(五)迁安市人民政府要认真吸取事故教训,严格落实“党政同责,一岗双责,管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的工作要求,切实加强组织领导,细化工作措施,狠抓责任落实,要结合本地实际,认真分析当前安全生产工作中存在的突出矛盾和问题,研究制定切实有效的解决办法,真正做到安全生产监管“全覆盖”。沙河驿镇人民政府和迁安市安监局要依法履行安全监管职责,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”总要求,认真督促辖区和监管职责范围内的各类生产经营单位深入开展隐患排查整治,并做到常态化和规范化,真正建立隐患排查整治的长效机制。