事故经过：
根据工作计划2008年11月12日二系鼓冷班清扫3号初冷器。11月12日18：45，由操作工***先关闭3号初冷器下液总阀门，后关闭顶部热氨水喷洒，打开3号初冷器下段热氨水喷洒，19：15分***关闭3号初冷器下段喷洒，初冷器清扫完毕。赵##和董**发现3号下段水封堵塞，然后打开水封伴热，开水封放空阀门8扣，在21：00发现水封还没有吹透，于是就接入DN25临时蒸汽管，21：50分3号下段水封吹透，撤DN25临时蒸汽管。放下液时董**发现3号初冷器下液管堵塞，关闭2个下液分阀门，打开下液总阀门10扣，开DN80蒸汽管进行吹扫，蒸汽阀门开度1/2后董**和郝**撤离水封到平台处等候，22：20下段水封液面突然升高10cm，蒸汽夹带氨水从水封防爆口蹿出，喷到水封平台上站立的董**、郝***身上，其中郝江红被喷到背面，董**被喷到正面，脸部有灼热感，**立即打电话通知调度员***打120送往医院就医，同时赵**立即关闭DN80蒸汽吹扫阀门，到医院清洗面部后确诊为面部受刺激性液体灼伤。
事故原因：
1、事故直接原因
(1)初冷器下液管蒸汽阀门开度大、压力高，导致下液管冻堵消除后，下液迅速急速落下并从放暴口喷出。
(2)操作工董荣站立位置距水封防爆口太近，对处理冻堵工作，清扫风险预想不足，规程执行不到位。
2、事故间接原因
(1)夜间天气骤冷加之煤气中石墨较多，造成初冷器容易堵塞。
(2)水封加热阀门开度较小，水封底部温度低。
(3)带班长赵***安排工作不细，考虑不周，清理初冷器，安全措施安排不到位。
(4)化产车间主任工程师董**初冷器清扫操作培训不到位，员工安全管理不到位。
(3)化产车间尤其对防冻堵工作培训不到位，安全培训教育不到位，安全管理有待加强。
事故安全措施：
(1)清扫安排在白班处理，必须夜间处理的车间派专人现场指导。
(2)水封加热阀门增开到三扣，保障水封底部温度60度。
(3)初冷器停用时下段水封内焦油排放干净，换成氨水。
(4)强化员工安全意识，清扫水封时操作工应避开水封防爆口3米。
(5)清扫初冷器下液管道时，DN80蒸汽阀门开度不应该超过1/3。
(6)组织广大员工认真学习冬季防冻堵措施及操作规程，提高员工防冻堵操作及处理冻堵操作水平。