事故经过:
2004年11月1日某电厂#6机#8炉小修第一天(小修工期11月1日~11日)。8时该电厂电力检修分公司电气队召开班长会,电气队队长李某某布置#6机组小修工作,同时安排临时工邓某(死者邓某是某保洁服务中心雇佣人员,参与该电厂脱硫工程劳务工作)到电气队变压器班参加#6机组小修工作。8时30分变压器班班长周某某回班安排本班组#6机组小修工作,提出了安全要求和注意事项。8时45分班组各工作负责人到三单元办理工作票手续,陆续开始工作。9时50分班长周某某让本班检修工钟某某到网络值班室询问“#8炉电除尘变压器检修”工作票措施是否完成,是否可以办理工作票许可手续。此时,变压器班专责工王某某对马某说:“我去取螺丝平垫,你们先去,在#8炉电除尘变压器门外等我,我随后就到”。9时58分王某某来到#8电除尘变压器门外,发现马某没在,问邓某:“马某去哪了”,邓某说:“他去拿钥匙了”,随后看到马某从三单元电除尘器控制室楼梯下来。10时马某拿钥匙打开#8炉电除尘变压器间小门。马某、邓某先后进入,两人将大门打开,王某某随后进入变压器间。此时,马某说去还钥匙,王某某说一会儿再还,话音刚落马某发现临时工邓某右手触及#8炉电除尘变压器高压侧A相引线,发生触电(时间是10时01分),王某立刻跑到近前,将邓某脱离电源,并马上进行心肺复苏抢救,同时用手机拨打120急救中心和厂职工医院电话。10时15分厂职工医院医护人员和120救护人员先后赶到,立即进行全力抢救,经抢救无效,11时30分宣布死亡。
事故原因:
1、检修工马某违反《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)有关工作票和高压室钥匙规定,在工作票正在办理、安全措施尚未到位及工作未取得许可的情况下,从三单元电除尘器控制室取得钥匙,违章打开#8炉电除尘变压器间大门;专责工王某某对马某违章行为未进行制止;在打开变压器大门后马某、王某某未对临时工邓某进行有效的监护,是造成这次事故的主要原因。
2、变压器班班长周某某违反《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)有关工作票规定,未安排“#8炉电除尘变压器检修”工作票工作负责人参加工作,工作不负责任,造成人票分离,使此项工作无工作负责人,也是造成这次事故的主要原因。
3、电气队领导对电气队人员的管理、教育不到位,安全生产责任制不落实,工作人员安全意识淡薄,违章严重,也是造成这次事故的重要原因。
4、#8炉电除尘变压器门钥匙管理不善,保管、使用制度未落实,钥匙管理失控,也是造成这次事故的间接原因之一。
5、临时工邓某在未经许可的情况下,触及#8炉电除尘变压器高压侧A相引线,是造成人身触电死亡的直接原因。
防范措施:
1、开展“两票”执行情况的专项检查,加强“三种人”的安全教育,严格贯彻执行《中国大唐集团公司工作票、操作票使用和管理标准》,推进“两票”管理标准化工作,加强“两票”全过程监督检查,严格考核,安全措施不到位、工作未取得许可前,严禁进入作业现场,坚决杜绝无票作业。
2、加强临时用工的管理,严禁直接雇佣临时工。工程整体外包时,要按照集团公司《安全生产工作规定》第八十三条的要求认真履行发包方的安全生产职责。
3、加强对生产系统钥匙的管理,立即对全厂升压站、变电所、配电室、变压器间钥匙使用和管理进行全面检查,对目前存在的钥匙使用随意、管理不善和锁具的问题立即整改,对变电所配电室钥匙管理规定进行补充、完善,下发到班组,并认真执行。钥匙借用必须符合要求,并认真登记,坚决杜绝钥匙使用的随意性。
4、加强“危险点分析与控制”工作,认真组织班组人员学习《中国大唐集团公司危险点分析与控制工作管理办法》,提高广大职工对“危险点分析与控制”的认识,严肃认真进行“危险点分析与控制”,不折不扣地执行。各级领导、管理人员、安全员要下到生产现场检查、指导,确保“危险点分析与控制措施”能够真正落实。
5、构建安全信息网络平台,开展一日工作安全提示。将全厂每一项工作的工作内容、安全措施、危险点分析与控制措施在厂信息网络上公示于众,使之得到全体人员的共同监督。